博弈15%补贴
乳源县公立医院改革的现实问题，凸显了医疗体制改革最核心的难点。
2009年2月28日，温家宝总理在中国政府网与新华网与网民交流时也承认，医疗改革中最艰难的也最重要的，是公立医院的改革。因为它牵连广泛——医院近两万家，更不用说在其中工作的人员，所涉资产不知凡几。
“其实关键就是取消医院药价加成后谁买单的问题。”深圳市卫生局办公室主任杨才布认为，在深圳福田区，由于社康中心用药量较少，财政补贴压力并不大，“如果扩大到全市所有社康中心、公立医院，财政预计每年需要为此支出4亿元左右。这对有些基层财政部门可能会有些困难。”
一位长期观察研究医改的业内人士认为，取消医院药品15%加成价，广东省一年药品消耗量近1000亿元，那么财政一年就要出100多亿元；全国范围内来看，国家要为此支出财政超过2000亿元。如果连深圳都觉得财政补贴压力大，乳源县就更不用说了。医改试点方案若在广东省都难以推行，可以想象，到中西部去操作可推广性更低。
此外，长期以来，医院药价虚高，主要表现在流通环节的各级代理中层层加价，政府应该先把中间水分挤掉，再考虑买单，相比较流通过程药价成倍的增高，医院15%的加价对最终药价造成的影响不太大。
根据新医改方案，公立医院切断“以药养医”之后，其药品出售收入的损失，通过如下三个途径来补偿：(1)增设药事服务费；(2)调整(其实是提高)医疗服务收费；(3)增加政府财政补助。前不久，卫生部还印发《2009年卫生规划财务工作要点》。该工作要点指出，2009年将积极参与推进公立医院改革试点，落实公立医院财政补助政策，开展药事费、处方费、护理费等专题研究。
对此，从医十多年的深圳福田区卫生局局长王跃平认为，如果增加药事服务费，提高医疗服务费，可以小幅度的改变目前医院“重药费、重检查、轻劳务”的价格扭曲机制，体现医生的劳动价值。
事实上，在目前医院的利润结构中，药品加成收益基本上也都是用来维持药事部门的经营运转，张雪指出，医生的收入主要还是来自医疗服务。以福田妇幼保健院为例，去年医院业务总收入为6083.9万元，其中药品收入1719.4万元，药品毛利13%点多，药品利润也就220万元左右，医院药事部员工12到15人，每个人的工资、各种保险、培训以及该部门日常运营经费，加总平均每人每年的成本算15万元，一年下来刚好抵消药品利润。
如果扭转病人支付方向，使支付费用花到医疗服务方面，而政府补贴药品环节，包括采购、配送、仓储、出售等，既可以激励医院医生提高服务质量，又可以通过多种方式实现政府补偿。
“其实政府补贴有很多方式，包括补供方和补需方，”叶成永认为，“尤其我们这类困难医院，谁来买单？补贴时间和补贴比例都很重要。我们曾经就考虑过几种政府补贴方式，一是像福田一样，由政府全部买单；二是政府补贴50%，剩下的一半由医院自行解决，医院可适当提高药事服务费和医疗服务费作为补充；三是全部由医院自行解决，完全由医疗服务收费填补。”
然而，第三种方式只能在收费结构上转嫁病人支付方式，老百姓看病获益不大，就没什么改革的意义，所以关键还是要看政府的补贴力度。叶成永认为，如果各级政府之间对医院的补贴比例很难达成一致意见的话，可以考虑从加强补需方来解决问题，通过提高医保报销比例，使老百姓看病自付资金减少，降低就医成本，是最实惠了。
第三方力量
韶关市乳源县瑶族自治区卫生局局长邹保卫看来，推行公立医院改革必须要以政府财政补贴为后盾才可能操作。但财政大力支持，正是广大县级及县级以下农村医疗的薄弱环节。
“这需要依靠第三方力量来实现，即在全社会范围建立全民的医疗保障体系和医疗服务体系。”叶成永认为，“降低个人支付比例是关键。”
2008年，乳源县参加新型农村合作医疗在乳源县人民医院看病费可报销50%，据当地卫生局资料显示，截至2008年底，乳源县共有人口总数20万，农业总人口近16万，参合人员占农业总人口96%，该项财政专户资金300万元。
“我们准备今年5月份起提高报销比例，在镇卫生院住院费用报销提高到75%，县中医院提高到60%，县人民医院提高到55%，报销封顶线提高到5万元。”乳源县卫生局办公室主任说，“通过这样的报销比例配置，鼓励农民就地就医，分级治疗。”
目前，乳源县9个乡镇，每镇一个卫生院，每院以5人编制配备人员，每人每年可获得政府补贴1.2万元。每个村设有卫生站，每站一个赤脚医生一年可获1万元。
乳源县人民医院是该县最大的一所医院。2000年，该院购买一台CT机耗资228万元，向地方政府申请最终获得30万元的补助，其余近200万元需医院自行筹资。“过去几年广东发生非典、禽流感等重大疫情时，上面有拨发部分医疗器械给各级医院，不过我们这种小地方医院很难申请到。”叶成永不无遗憾。
据记者了解，乳源县共20.6万多人口，县城常住人口3.8万，加上外来人口也就4万，医院每天门诊人数只有100多人，但是在乳源县周边2000多平方公里，乳源县城是离韶关市最近的城市，交通方便，很多病人会习惯前往市里大医院就诊。
乳源县人民医院现有医生编制沿袭90年代时确定的186人，目前81人处于退休状态，从1998年以来，医院新增的大学本科生皆未列入编制，即不能获得政府补贴。
据广东本地媒体报道，在广东省此轮医改方案中，提出了加快建立健全以县级医院为龙头、乡镇卫生院为骨干、村卫生室为基础的农村三级医疗卫生服务网络，以及大力发展社区卫生服务，加快建设以社区卫生服务中心为主体的城市社区卫生服务网络。
今年9月起，广东计划在两年内免费培训公共卫生管理干部和乡镇卫生院院长1000多名、乡镇卫生院业务骨干3000多名、乡村医生20000名，受惠人口将超过4200万。
此外，广东省在推行医改试点时，曾设想对粤东、粤西、粤北的70个较困难县给予每县300万元的医疗补助，另外给每县补贴100万元的医疗发展基金。
“这需要一个系统性配套改革，公立医院取消药品加成建立在政府补贴能够到位、基础医疗服务体系完善、基本药物目录明细、县公立医院医疗资源充足、服务区内的农民有基本医疗保障的基础上，作为二甲医院，我们也希望提高服务质量和医疗水平，与乡镇医疗机构形成一个理想的县级医疗体系。”叶成永说。
上述困扰了乳源县公立医院院长的几大棘手问题，在广东省的另一个公立医院改革试点区——深圳市福田区，似乎获得了初步的解决方案。
“15%的药品加成只要能够在区财政支出里立项，我们就可以大刀阔斧地研究制定零加成政策的各项制度建设。”3月10日，福田区卫生局局长王跃平接受本报采访时透露。
根据公开的资料，2008年，福田区社康中心取消药品加成价造成的108.94万元纯利损失皆由福田区财政局补贴。2008年，福田区财政预算收入38亿元，医疗卫生支出占财政总支出约6%。
这样一笔支出数额对任何地方政府而言，都是相当可观的。
自2007年起，福田区卫生局局长王跃平就为推行此试点忙里忙外。有过十几年的医院临床经验以及十几年的卫生局管理工作经验，使得王跃平对医改推进过程中涉及到的难点要点有着全方位体会。
2008年4月1日起，深圳市福田区区属公立医院举办的59个院外社康中心全面实行社区基本药品零加成政策试点。
福田的后盾
肖飞(化名)是深圳市福田区皇岗社区居民，近半年多以来，她没再去当地的福田区妇幼保健医院或者福田区人民医院看病，一般性的感冒就在离家不到100米远的皇岗社康中心解决。
“这儿比上大医院看病要便宜一点，人不太多，不用排队挂号，医生也不会多开药，治疗效果一样的。”肖飞认为，平常感冒在社康中心治疗很便利。
以感冒为例，社康中心免费挂号，诊查费3元，治疗费9.6元，若打一针后买盒感冒药70元，可以优惠10.50元，“只要买的药都是社康中心药房上公布的《深圳市福田区社区卫生服务机构基本用药目录》范围之内。”肖飞认为，一般的普通病也不需要用特好特贵的药。
